COMPARANDO DOS PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS DE INFARTO CEREBRAL QUE MUESTRAN A LA CIRUGIA Y LA COLOCACION DE STENT COMO IGUALMENTE SEGUROS Y EFICACES

Existen oportunidades para lograr el exacto tratamiento para el paciente

Un importante nuevo estudio en personas en riesgo de ataque cerebral mostró que las dos intervenciones destinadas a prevenir futuros accidentes cerebrovasculares son, en general, seguras y eficaces. Los médicos ahora tienen más opciones en la adaptación de los tratamientos para los pacientes con riesgo de accidente cerebrovascular. En el ensayo con 2.502 participantes, la endarterectomía carotídea (CEA), un procedimiento quirúrgico para eliminar el bloqueo del flujo sanguíneo, considerado como el “gold standard” en tratamiento preventivo, fue comparado con la colocación de stent en la arteria carótida (Carotid Artery Stenting, CAS). Este es un procedimiento más nuevo y menos invasivo, que consiste en introducir un stent y expandir este pequeño dispositivo de protección en la arteria, para ampliar el área bloqueada y desalojar la placa.

Uno de los mayores ensayos aleatorios de prevención de accidentes cerebrovasculares, denominado Revascularización de la Endarterectomía Carotídea v/s el Procedimiento con Stent (CREST), se llevó a cabo en 117 centros de los Estados Unidos y Canadá, durante un período de nueve años. CREST comparó la seguridad y eficacia de CEA y de CAS en pacientes con o sin un accidente cerebrovascular previo. El ensayo fue financiado por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS), parte de los Institutos Nacionales de Salud, y dirigido por investigadores de la Clínica Mayo de Jacksonville, Florida, y de la Universidad de Medicina y Odontología de Nueva Jersey, en Newark.

La seguridad global y la eficacia de los dos procedimientos fue, en gran medida, lo mismo con iguales beneficios, tanto para hombres como para mujeres, y para pacientes que previamente habían tenido un accidente cerebrovascular, como aquellos que no lo habían presentado. Sin embargo, cuando los investigadores observaron el número de ataques cardiacos y de ataques cerebrales, encontraron diferencias. Los facultativos descubrieron que se presentan más ataques cardíacos en el grupo quirúrgico – un 2,3 por ciento en comparación con el 1,1 por ciento en el grupo de stent -, y más accidentes cerebrovasculares en el grupo de stent – un 4,1 por ciento frente a 2,3 por ciento para el grupo quirúrgico – durante las semanas posteriores al procedimiento.

El estudio también mostró que la edad de los pacientes hizo una diferencia. Aproximadamente en quienes tenían 69 años de edad o menos, los resultados fueron ligeramente mejores en la colocación de stent; y a menor edad del paciente, mayor es el beneficio. Por el contrario, en las personas mayores de 70 años, los resultados quirúrgicos fueron levemente superiores para la colocación de stent, con mayores beneficios para la cirugía, a medida que aumenta la edad del afectado.

«Los resultados del estudio CREST muestran que ahora tenemos dos métodos seguros y eficaces para tratar directamente la enfermedad de la arteria carótida: el CEA, probado y verdadero, y ‘el nuevo chico de la cuadra’, CAS», explicó el profesor de neurología y director de investigación de la Clínica Mayo de Jacksonville, Thomas G. Brott, M.D., principal investigador del estudio nacional. «Había pruebas de que a las personas menores de 70 años les fue mejor con los stents, mientras que los mayores de 70 tuvieron mejores resultados con la cirugía; pero los resultados para todos los hombres y mujeres fueron excelentes».

«El estudio CREST proporciona, a los médicos y a los pacientes que necesitaban con urgencia de información relativa a riesgo/beneficio, una ayuda al elegir el mejor procedimiento para tratar las carótidas, basado en su historia individual de salud. Esta toma de decisiones personalizada debería traducirse en mejores resultados para los enfermos», expresó el doctor Walter J. Koroshetz, M.D., subdirector del NINDS.

El accidente cerebrovascular, la tercera causa de muerte en los Estados Unidos, es causada por una interrupción en el flujo de sangre al cerebro, debido a un coágulo o sangrado. Las arterias carótidas, ubicadas a cada lado del cuello, son la principal fuente de flujo sanguíneo al cerebro. La acumulación de colesterol en la pared de la arteria carótida, llamada placa aterosclerótica, es una causa de accidente cerebrovascular.

Debido a que las personas con aterosclerosis carotídea también suelen tener aterosclerosis en las arterias coronarias que irrigan el corazón, el estudio CREST realizó un seguimiento a la tasa de ataques cardíacos, además de accidentes cerebrovasculares y muerte.

En el estudio CREST, aproximadamente la mitad de los pacientes tenían síntomas recientes debido a la enfermedad carotídea, tales como accidente cerebrovascular menor o ataque isquémico transitorio, indicando con ello un alto riesgo de accidente cerebrovascular a futuro. La otra mitad no tenía síntomas pero, a través de una variedad de pruebas para evaluar el estrechamiento de la carótida y la placa, se encontró que presentaban estrechez de esta arteria. Estos pacientes, denominados asintomáticos, tienen un riesgo mucho menor de accidente cerebrovascular que aquellos con síntomas.

Según los investigadores One of the strengths of the study, according to investigators, is that CREST was conducted in a variety of real world settings, including large and small public and private hospitals. Physicians had to demonstrate a high degree of proficiency and safety in order to participate in the trial. The study found no significant differences in the outcomes, no matter what type of medical specialist performed the stenting procedure, including cardiologists, neuroradiologists, interventional radiologists, vascular surgeons and neurosurgeons., uno de los puntos fuertes del estudio es que CREST se llevó a cabo en una variedad de entornos del mundo real, incluidos los grandes hospitales y los pequeños, tanto públicos como privados. Los médicos tuvieron que demostrar un alto grado de competencia y seguridad para participar en él.

El estudio no encontró diferencias significativas en los resultados, independientemente de qué tipo de especialista médico llevara a cabo la colocación de stents, incluyendo cardiólogos, neurorradiólogos, radiólogos intervencionistas, cirujanos vasculares y neurocirujanos.

«Aunque el propósito del estudio fue comparar los dos procedimientos, nos complace comprobar que tanto el CEA y la colocación de stents se han convertido en técnicas extraordinariamente seguras», manifestó Gary Roubin, M.D., Ph.D., presidente del departamento de medicina cardiovascular del Lenox Hill Hospital de Nueva York, principal investigador de CREST y co-investigador principal de la colocación de stents.

Los profesionales señalan que la tasa de accidente cerebrovascular y muerte en el grupo quirúrgico fue el más bajo jamás registrado en un gran ensayo de prevención de accidentes cerebrovasculares. “La tasa de accidente cerebrovascular y muerte en el stent carotídeo fue también la más baja reportada hasta ahora en cualquier ensayo aleatorio, con un significativo avance en la tecnología, la técnica y la selección de pacientes para la colocación de stents, que se han mantenido en los ocho años de registro de CREST «, expresó el doctor Roubin.

Como resultado, las diferencias fundamentales fueron la menor tasa de accidente cerebrovascular después de la cirugía y la tasa más baja de ataque cardíaco después de la colocación de stents, según los investigadores. Un año después del procedimiento, los pacientes que habían sufrido un ataque cerebral informaron que los efectos de éste habían significado un impacto mayor en su calidad de vida que en la de aquellos que habían sufrido un ataque al corazón.

La edad promedio de los sujetos en este ensayo fue de 69 años. «Estos pacientes tienen muchos años buenos por delante, y es por eso que las lecciones aprendidas de CREST son tan importantes. La gente tiene algunas opciones muy buenas para la prevención del ictus, por lo que esperamos no sólo extender la duración de sus vidas, sino también la calidad de éstas», aclaró el doctor Brott.

«CAS puede ofrecer una alternativa razonable a CEA, sobre todo en los pacientes que prefieren un procedimiento menos invasivo y en individuos más jóvenes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que para el punto final del accidente cerebrovascular, la endarterectomía carotídea ha demostrado ser el procedimiento más seguro. Es cuando se adicionan los ataques cardíacos que los resultados de los dos procedimientos son similares», afirmó el doctor Wesley S. Moore, M.D., profesor y director emérito de la división de cirugía vascular de la Universidad de California en Los Angeles e coprincipal investigador en cirugía en el estudio CREST. El doctor Moore explicó también que es importante señalar que las complicaciones de cualquiera de los procedimientos en este estudio son las más bajas reportadas a la fecha y son un tributo a la calidad de los cirujanos e intervencionistas que participaron en este ensayo.

Los científicos participantes en CREST concluyeron que, mientras CEA tiene un historial probado y una durabilidad de largo plazo, tanto CAS como CEA son seguros y útiles, en el contexto adecuado, para la prevención del ictus, y la tecnología continúa mejorando cada procedimiento.

«El estudio CREST fue una gran y compleja tarea, que proporcionará a la comunidad médica información importante sobre la efectividad comparativa de estos dos procedimientos. NINDS se ha comprometido a un seguimiento de largo plazo a este grupo de pacientes, lo que nos ayudará a aprender más acerca de la mejor manera de prevenir el accidente cerebrovascular», concluyó Story Landis, Ph.D., director del NINDS.

El financiamiento parcial para el estudio fue proporcionado por Abbott, de Abbott Park, Illinois, fabricante de los stents.

El NINDS (www.ninds.nih.gov) es el principal patrocinador de investigación acerca del cerebro y el sistema nervioso de los Estados Unidos. La misión del NINDS es reducir la carga de la enfermedad neurológica, una aflicción soportada por cada grupo de edad, por cada segmento de la sociedad, por personas de todo el mundo.

La Clínica Mayo es el primer y mayor grupo de medicina integrada, sin fines de lucro, en el mundo. Médicos de todas las especialidades trabajan juntos en la atención de los pacientes, unidos por sistemas comunes y por la filosofía de «las necesidades de los pacientes son lo primero». Más de 3.700 médicos, científicos e investigadores y 50.100 personas del área de salud conforman el personal de la Clínica Mayo, que cuenta con campus en Rochester, Minnesota; Jacksonville, Florida; y Scottsdale/Phoenix, Arizona. Para más noticias de la Clínica Mayo, visite

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